Les Constats de Pierre BERTRAND, ARS Bretagne en 2012 :

• Les maladies chroniques ont augmenté et touchent 25% de la pop française, soit 90% des dépenses publiques ;
• L’espérance de vie a augmenté ;
• Augmentation des suicides et des conduites addictives ;
• Rupture économique qui pèse sur les institutions.

En plus des inégalités sociales il existe des inégalités territoriales qui viennent percuter l’égalité républicaine. L’équité devrait pouvoir dépasser l’égalité.

Définition des notions de parcours et de territoire :

Il est bien question de mettre en place un parcours (action coordonnée des acteurs (de la prévention, du sanitaire, du médico-social, et du social), passage de médecine à l’acte vers la médecine de parcours, identification de personne plus vulnérable) sur l’ensemble d’un territoire (polymorphe, définition d’un territoire (inter collectivité et particulièrement l’intercommunalité pour les « maisons de santé »), pilotage globale des politiques).

Il est donc question que l’ARS développe plus son rôle de coordonnateur et d’animateur.

L’offre de santé irrigue l’ensemble des politiques publiques, des acteurs (pluridisciplinarité et transversalité). La réflexion doit porter sur la gradation de l’offre de santé, en fonction des parcours et des territoires. La construction et la coordination entre les différentes politiques autour par exemple des « contrats locaux de santé » afin de dépasser la disparité des territoires.

La construction d’un territoire se fait aussi depuis l’extérieure et vont influer positivement ou négativement sur la détermination d’un territoire.

La prise en compte du fait que de nombreux déterminants de la santé sont à dimension territoriale.

Déterminants (schéma de DALHGREN et WHITEHEAD arc de cercle) :

• Facteurs liés au style de vie individuel (âge, sexes, constitution)
• Réseaux sociaux et communautaires
• Conditions de vie et de travail : Agriculture et production alimentaire, éducation, environnement de travail, chômage, eau, assainissement, service de santé, habitat.
• Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales générales.

Historiquement, il existe plusieurs formes de territorialisation, La territorialisation à l’échelle locale est plus faible. Il n’existe pas vraiment de généralisation, de politique de réseaux locaux. Il existe plutôt des réseaux thématiques : IST/VIH SIDA, Addictologie. Mais les problèmes sont : la démultiplication de ces espaces qui sollicite les mêmes acteurs et la difficultés à décloisonner le médico-social et le social.

Il existe de timides tentatives : contrats locaux de santé et d’autres formes de territorialisation locale (mais seulement 80 villes en France ont adhéré à ce type de territorialisation).

A l’échelle locale, d’où le recours au secteur libéral.

En France, la territorialisation se joue à deux niveaux : nationale et régionale (très faiblement au niveau des municipalités plutôt au niveau des intercommunalités).

L’échelle de planification se situe particulièrement au niveau des régions, départements et des territoires de santé.

Au Québec, la réforme de la loi 25 de 2005, oblige une fusion afin de garantir les besoins locaux de la population et garantir une meilleure promotion de la santé par la coordination de tous les partenaires.

Ministère de la santé et des services sociaux ð agences régionales ð centre de santé et des services sociaux en lien avec tous les autres acteurs locaux (libéraux).

• Que territorialise t’on ? Une offre de soins ? Une vision de santé ?
• Qui fait la territorialisation ? Une application descendante (possibilité d’une émergence à partir des espaces locaux)? Les acteurs locaux avec éventuellement un système de « bottom up » (place de l’usager, diagnostics locaux) ?

Quelques enjeux relatifs à la territorialisation de la santé :

• Equité vs égalité ;
• Le territoire comme cadre de l’inter-sectorialité ;
• Offre de soins territorialisés vs territoires en santé (plutôt parler de citoyen avant de parler d’usager) ;
• Un champ qui reste à approfondir : la dimension territoriale des déterminants de la santé.