A partir de différents constats (condition des étudiants, texte en discussion autour du dépassement d’honoraire..), le questionnement porte notamment sur : l’accès DE tous aux soins, rapport entre les régimes, la maîtrise de la dépense de santé, reconnaissance des professionnels e santé, mieux développer la « prévention »,…

La sécurité sociale et ses enjeux : l’accès aux soins pour tous, tant sur le plan du territoire, qu’en terme de droit.

Quels sont les grands enjeux ? Est-ce que l’on peut envisager un système de santé en FR sans les complémentaires ? En quoi l’accès aux soins en FR pose t’il problème ?

Quelques données régionales (Bretagne) :

• 7^ème région de FR ;
• la pop urbaine est 10% en dessous de la moyenne nationale (population encore très rurale) ;
• espérance de vie à la naissance inférieure à la moyenne nationale ;
• vieillissement de la population plus marquée ;
• mortalité prématurée (décès à moins de 65 ans).

Les indicateurs de santé défavorables par rapport au niveau national :

• Maladies cardio-vasculaires ;
• Cancer lié à l’alcool chez les hommes ;
• Suicide (région de FR la plus touchée par le suicide) ;
• Facteurs environnementaux spécifiques (très exposé au risque de radon).

Les professions de santé la répartition pour les généralistes (106/100 000 hbts) est dans la moyenne nationale (103/100 000 hbts), ce qui n’est pas le cas pour les spécialistes (87/100 000 hbts). Est-ce que ce ratio est toujours pertinent comme indicateur d’évaluation ?

Plus globalement en FR, le financement fait par les complémentaires (mutuelles, entreprises d’assurances, institutions de prévoyance) représente un peu plus de 13,5%, soit 23,7 Milliards de la dépense de soins et de biens médicaux.

D’autres part, l’évolution des dépenses prises en charge par les ménages s’est accélérée depuis 2004.

Alors que l’assurance maladie diminue son financement, elle est passée de 78% à 77%.

Didier TABUTEAU, économiste en santé, évoque la baisse de la couverture pour les soins ambulatoires, soins de proximité… donc non hospitaliers ; ne représentent plus que 55% seulement de couverture.

En revanche, pour la couverture des soins au long court et des soins hospitaliers, la couverture est importante. L’assurance maladie devient d’une certaine façon « l’assurance du risque lourd ».

La structure de dépense de soins a progressé (sauf pour l’hospitalier qui n’a pas bougé) : ambulatoire, transport, médicaments et autres.

Mais l’intervention des complémentaires reste, tout de même importante (dépassement d’honoraires, honoraire de ville).

Cf. comptes nationaux DREES, données CNAMTS, FNMF et enquête COTERC.

Pour la quotte part « reste à charge » de l’usager sont très élevé en FR là où il y a le plus de médecin. Normalement avec la mise en concurrence, il devrait y avoir une baisse des coûts, or ce n’est pas le cas.

D’autre part, il y a aussi un recours systématique aux dispositifs hospitaliers du fait de la démographie médicale française.

Disparité du territoire français ;

• Désertification ;
• Renouvellement ordonnance tous les 2 mois pour le Sud (tropisme méditerranéen) et tous les 6 mois pour le Nord ;
• En FR nous avons toujours les réponses les plus chères (recours aux hôpitaux très important, à la prescription (90% des consultations se terminent par une prescription), recours à la médecine de ville très important, plus de spécialistes par rapport aux généralistes).

Le système de santé FR est basé sur la solidarité, un assuré paye en fonction de ses moyens.

La dimension géographique :

• La densité médicale est plus forte en méditerranée et Ile de France (exception faite de l’Est).
• Le recours aux soins est plus important dans les zones à forte densité médicale.
• Le recours aux soins de ville et aux soins hospitaliers est aussi très important dans les zones à forte densité médicale.
• Le numérus clausus ne pose pas tant de problème, il est plus question de répartition.

La démographie infirmière :

• Une densité d’implantation relativement similaire celle des médecins.
• A partir d’un zonage définit (avec un accord entre les parties), les conventionnements sont donnés plus facilement aux zones déficitaires ; afin que les professionnels de santé s’installent dans les zones désertées. Un rééquilibrage a été observé.

Ce type d’accord a été étendu aux : masseurs-kinésithérapeute, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes, médecins. Pour ces derniers, un premier accord de transition a été signé récemment. Le processus est très long, car il est opposé la « liberté de choix du médecin » : choix du patients, choix de l’implantation, choix de la spécialité.

L’accord passé avec les médecins a été amélioré en précisant une collaboration pour permettre un maillage plus intéressant en terme de couverture, notamment avec l’installation de « maison de la santé » dans les zones sous-denses. Il y a donc la possibilité d’une implantation de plusieurs types de professionnels.

La problématique réside dans l’équilibrage entre les praticiens de secteur 1 (tarif opposables) et secteur 2 (honoraires libres, tarifications libres : dépassement d’honoraire et honoraire de ville). Généralement dans les zones du Sud, il y a très peu de médecins de zone 1 et une grande quantité de médecin de secteur 2 ; donc il existe une forme de « double peine » pour les usagers de la CMU et des complémentaires qui n’ont pas forcément les moyens.

L’accord signé avec les médecins :

• Accueil obligatoire des usagers « complémentaires santé » (offre de soins aux tarifs opposables) pour les médecins de secteur 2 ;
• « Contrat d’accès aux soins » le médecin s’engage à geler son tarif pendant 3 ans. Une part de leur activité est obligatoire en tarif opposable (CMU, complémentaire santé…).

Au regard de l’EU, la couverture complémentaire française est spécifique d’abord parce qu’elle est liée à un « reste à charge ».

L’assurance privée est très présente dans la prise en charge de soins (14% pour 90% de la population globale).

Il existe une disparité entre les personnes en ALD et les autres. L’accès à l’assurance complémentaire dépend du revenu et de l’activité professionnelle.

Les prestations sont très diverses.

Le mode d’accès à une complémentaire varie individuellement (77%), Les contrats individuels sont dans 80% des cas les tarifications sont en fonction de l’âge. Le mode d’accès aux soins peut se faire aussi collectivement (33%). Les contrats collectifs qui sont meilleurs à des coûts moindres, avec une participation des employeurs à hauteur de (50%).

6% de la population est couverte par la CMUC. L’usager est éligible en fonction d’un seuil, ce qui a donné la création de l’ACS (aide à l’achat pour une complémentaire le reste à la charge de l’usager).

L’accès à une complémentaire est plus difficile pour les inactifs, les chômeurs, ceux qui sont en dessous du seuil, certains retraités. Parmi les 20% concerné par ces catégorisations de la population, seuls 14% ne sont carrément pas couvert par une complémentaire santé, malgré la CMUS et l’ACS.

Cf. URDES taux d’effort moyen pour l’achat d’un complémentaire est de 10% pour les plus en difficulté et de 3% pour les plus aisés.

Le taux de renoncement aux soins pour des raisons financières touche 15% des français.

En EU, l’assurance privée peut-être de titre substitutif (cf. Allemagne). A partir d’un certain seuil, les usagers peuvent prendre leur propre assurance. Le problème c’est que l’assurance maladie nationale est privée des revenus les plus aisés. Les assurances maladie privée négocient parfois à la hausse certains tarifs.

L’assurance peut-être duplicative, elle est supposé permettre aux assurés privés d’accéder plus rapidement à des soins et de meilleures qualités. (cf. UK et Ireland)

L’assurance peut-être supplémentaire (cf. Netherland Þ cf. aussi le modèle de concurrence organisée).

En FR, pour les différentes complémentaires

• les assureurs : 5% de leurs activités ;
• les prévoyances : 50% santé et 50% prévoyance dans leur activité ;
• les mutuelles : 90% de leur activité.

Donc les implications ne sont pas les mêmes. Les différences qui existent entre les complémentaires sont aussi du fait de ces différentes répartitions de l’activité.

La santé est une notion de bien commun, donc cela doit-être totalement sous le contrôle des pouvoirs publics.

La question n’est pas de rallonger les financements, mais bien de mettre plus d’efficience, adéquation entre les soins et les besoins des populations.

Au regard de la levée de bouclier de ces dernières semaines (question des honoraires des médecins), est-on encore sur des logiques d’intérêt générale ?

Beaucoup d’intervention autour de l’accès aux soins, mais n’est-ce pas plus important de parler d’accès à la santé, et de la construction du bien-être ?

Le travail de promotion de la santé relève d’une compétence de l’Etat, les complémentaires travaillent plutôt sur l’éducation thérapeutique. Le propos de départ n’exclut évidemment pas l’accès à la santé qui est plus important en terme d’économie d’échelle et de « bon » comportement à la santé (Þ l’accompagnement de la santé des citoyens devrait amener à une assurance santé plutôt qu’une assurance maladie).

Il est nécessaire d’avoir des approches psychosociologiques de la santé, d’éducation pour la santé et d’approches de « santé communautaires ».

Coordination entre le médecin généraliste, le médecin scolaire et le médecin du travail permettrait d’accompagner au mieux les citoyens (faire de la prévention, de l’éducation thérapeutique, mettre en place des réseaux pluridisciplinaire).

L’approche globale de la santé doit être plus importante que la question des coûts.